Ime umrlog(e)

Prezime umrlog(e)

Devojačko prezime umrle

Dan, mesec i god. smrti

Opština i mesto smrti

Ime i prezime oca umrlog(e)

Ime i prezime majke umrlog(e)

Ime i prezime supruga/supruge umrlog(e)

Mesto stanovanja umrlog(e)

Opština stanovanja umrlog(e)

Ulica i broj stanovanja umrlog(e)

Br. stana

Ime umrlog(e)

Ime i prezime podnosioca prijave

JMBG podnosioca prijave

Mesto stanovanja podnosioca prijave

Opština stanovanja podnosioca prijave

Ulica i broj stanovanja podnosioca prijave

Br. stana podnosioca prijave

Telefon podnosioca prijave

e-mail podnosioca prijave